- Zwalczenie wirusa poprzez wyszczepienie populacji będzie oznaczało daleko idące korzyści gospodarcze. Im szybciej to nastąpi, tym szybszy powrót do normalności.
- Kluczowe będzie to, jak bardzo zainteresowana nimi będzie populacja, a zainteresowanie to będzie determinowane tym, jak wiele wątpliwości będzie pojawiać się wokół szczepień.
- Badania kliniczne nad szczepionkami przebiegły wyjątkowo szybko ze względu na trzy sprzyjające czynniki: 1) duże finansowanie 2) fakt, że nad technologią pracowano już od epidemii Sars-1 3) łatwość w organizowaniu grup do badań klinicznych
- Po badaniu trzeciej fazy zaczyna się faza czwarta, w której szczepi się już resztę populacji. Niektóre skutki uboczne mogą pojawić się dopiero wtedy. Kluczowe jest jednak umiejętne ważenie ewentualnych niepewności.
- Czeka nas wyjątkowy młyn informacyjny. Potrzebna jest klarowna komunikacja o tym, jakie są ryzyka szczepień – realizowana przez ekspertów z dziedziny wirusologii i wakcynologii.
Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła 11 grudnia 2020 do awaryjnego użytku (emergency use) szczepionkę Pfizera, dołączając tym samym do brytyjskiego NHS, ale też Kanady, Bahrainu, Meksyku, Kuwejtu, Singapuru i Arabii Saudyjskiej – a zwalczenie wirusa poprzez wyszczepienie populacji (przy założeniu bezpieczeństwa i skuteczności szczepionki) będzie oznaczało daleko idące korzyści gospodarcze. Im szybciej to nastąpi, tym szybszy powrót do normalności, gdyż skuteczna szczepionka ratuje nie tylko zdrowie ludzkie, ale i gospodarcze.
Dychotomia „zdrowie czy gospodarka?” była od samego początku boleśnie fałszywa. Bez zdrowia nie ma gospodarki, a bez gospodarki nie ma zdrowia. Różne kraje różnie reagowały na wirusa, ale nie istnieją takie, w których epidemia była nieograniczona, zakażenia rekordowe i w których jednocześnie sytuacja gospodarcza była relatywnie korzystna. Istnieją bowiem trzy grupy krajów:
(1), te które zostały uderzone mocniej przez wirusa i miały mocniejszy kryzys gospodarczy (np. Wielka Brytania)
(2) te uderzone słabiej przez wirusa, ale nadal z mocniejszym kryzysem (Kanada), oraz
(3) te uderzone słabiej przez wirusa i słabiej przez kryzys gospodarczy
Mówi się, że definitywnym końcem epidemii jest osiągnięcie „odporności stadnej”, czyli sytuacji w której postęp choroby w populacji wyraźnie zwalnia i nie stanowi presji na służbie zdrowia. Niektórym wyjątkowym krajom udało się osiągnąć tymczasowy punkt odporności stadnej (Nowa Zelandia, Tajwan etc.), który wynika z podjętych działań, ale jest niestabilny z tego względu, że znaczna część populacji może i tak gwałtownie zachorować. Trwała odporność stadna zachodzi wtedy, kiedy dostateczny odsetek populacji ma odporność immunologiczną na wirusa. I ostatecznie drogi do tego są tylko dwie, albo infekcja znacznej części populacji, albo wyszczepienie. Jako że nie istnieją dobre procedury pozwalające ograniczyć szkodliwość infekcji większości populacji, skuteczne i bezpieczne szczepienie jest rozwiązaniem bezkonkurencyjnie korzystniejszym. Nota bene ważnym również po osiągnięciu odporności stadnej – wszak nawet jeśli nie jest możliwa epidemia, to choroba staje się zazwyczaj endemiczna. Może uderzać lokalnie i stanowić poważne zagrożenie dla niektórych osób. Ich również można ochronić bezpieczną skuteczną szczepionką. Pamiętać również należy, że z czasem w populacji pojawiają się osoby (nowe pokolenia, emigranci oraz ludzie reinfekowani ponownie) nieodporne zwiększające transmisje. W ich wypadku taka szczepionka jest również pomocna.
Rok 2020 bez wątpienia zapisze się jako bezprecedensowy, jeśli chodzi o uwypuklenie wzajemnych zależności między naukami medycznymi a ekonomicznymi. Symptomatyczne dla tego zjawiska było samo upublicznianie rezultatów testowania szczepionek, gdy firmy zanim przygotowały publikacje naukowe i wnioski o testach już informowały opinię publiczną o wynikach za pomocą komunikatów prasowych. Bez upublicznienia od razu wyników mogłoby się pojawić handlowanie niejawnymi informacjami i potencjał do wpływania na kurs spółki.
To, czy szczepionki okażą się zbawienne dla gospodarki okaże się zapewne już niebawem. Kluczowe będzie to, jak bardzo zainteresowana nimi będzie populacja, a zainteresowanie to będzie determinowane tym, jak wiele wątpliwości będzie pojawiać się wokół szczepień. Spróbujmy wyjaśnić niektóre z nich.
Dlaczego zazwyczaj praca nad szczepionkami trwa latami, a teraz jest inaczej?
Cóż, wąskie gardła w produkcji szczepionek wynikają przede wszystkim z ograniczeń ekonomicznych. Z punktu widzenia wirusologii mamy kilka etapów produkcji szczepionki, opisanych przez epidemiologa Gideona Meyerowitz Katza. Najpierw naukowcy pracują nad koncepcją szczepionki, tj. w jaki sposób powinna bezpiecznie wywoływać reakcję immunologiczną. (Nota bene wbrew obiegowej opinii takie badania w przypadku Sars-Cov2 trwają tak naprawdę od kilkunastu lat, czyli od momentu epidemii Sars-1, stąd też naukowcy wiedzieli, że celem szczepienia powinna być odpowiedź odpornościowa na tak zwane białko szczytowe). Po wstępnych eksperymentach in vitro można przejść do eksperymentów na zwierzętach. Po upewnieniu się, że nie widać na tym etapie zagrożeń, wchodzi się w fazę testowania na ludziach. Pierwszą, drugą, obejmujące kilkaset osób, aby sprawdzać bezpieczeństwo, dawkowanie i immunologiczne efekty. Następnie trzecia faza, w której uczestniczą tysiące ludzi z różnych grup wiekowych i także ewentualnych grup ryzyka. W jej trakcie następuje randomizacja, czyli część z kilku tysięcy lub kilkudziesięciu tysięcy otrzymuje placebo, a część prawdziwą szczepionkę (poszczególne grupy nie wiedzą, kto co dostaje). Następnie obserwuje się w populacji, jak wyglądają zachorowania w obu grupach. Jeśli odsetki są podobne, to szczepionkę uznaje się za nieskuteczną. Jeśli jednak w grupie placebo jest 20 razy więcej zachorowań (a tak było w przypadku Pfizera i Moderny), to sugeruje 95% skuteczność szczepionki. Jednocześnie z zachorowaniami notuje się przypadki zdrowotnie podejrzane i również się porównuje między grupami (żeby wyłapać potencjalne skutki uboczne).
Wszystkie te etapy wymagają finansowania kilkuset milionami dolarów. Mało kto pozwala sobie na możliwość opłacania kilku etapów badań na raz, głównie ze względu na to, że sukces każdego kolejnego etapu jest uzależniony od poprzedniego. A opłacanie wszystkiego za jednym razem byłoby ekonomicznie zbyt ryzykowne. Dlatego w rzeczywistości, jak tłumaczy Mark Toshner z University of Cambridge, większość czasu, w którym powstają szczepionki kończy się… nic nie robieniem. A dokładniej kończy się czekaniem. Składa się podanie o finansowanie i czeka na środki. Udaje się zrobić jeden etap. Następnie kolejny. Werbowanie ochotników także swoje trwa. Przykładowo parę dni temu ukazało się obiecujące badanie pierwszej fazy uniwersalnej szczepionki na grypę – co w razie sukcesu byłoby niebywałym wręcz sukcesem w historii wakcynologii. A jednak, jak mówi jeden z autorów, doprowadzenie do tego badania trwało latami.
Zrozumiałe zatem staje się, dlaczego tego typu wolne przebiegi nie istnieją w przypadku badań nad szczepionką na koronawirusa: bo oczekiwane zyski z trafienia we właściwy lek są ogromne w porównaniu do innych szczepionek. Opłaca się więc „palić” mnóstwo pieniędzy inwestorskich, żeby osiągnąć cel, bo potencjalna stopa zwrotu jest wysoka na niespotykaną dotąd skalę, gdy codziennie przepadają bezpowrotnie miliardy światowego dobrobytu. Ba, opłaca się nawet skalować produkcję szczepionek jeszcze przed końcem testów, nawet jeśli okażą się nietrafione – tak, aby były po zatwierdzeniu od razu gotowe do podawania w populacji.
Jak czytamy w jednym z opracowań naukowych:
Niestety, podobnie jak w przypadku przemysłu farmaceutycznego, sektor biotechnologiczny jest tzw. luką produktywności. Luka w produktywności opisuje sytuację branży, w której zainwestowane zasoby nie odpowiadają oczekiwanemu obrotowi. Opracowanie szczepionki dla ludzi od fazy przedklinicznej do rejestracji wymaga rosnącej średniej inwestycji w wysokości około 200 do 900 milionów dolarów. Proces ten jest znany jako łańcuch wartości; następujące po sobie etapy rozwoju szczepionki lub substancji leczniczej przechodzą przez kolejne fazy rozwoju, zyskiwaniu na wartości i osiągnięcia statusu produktu uznanego za bezpieczny, skuteczny i jakościowy. Jednakże szacowano, że jedynie 22% inicjatyw w 1996 z powodzeniem trafi na rynek po 10 latach rozwoju. Ten brak równowagi jest w dużej mierze spowodowany rosnącymi kosztami badań i rozwoju, biologicznymi i technicznymi wyzwaniami związanymi ze zwalczaniem bardziej złożonych chorób, konkurencją z lepszymi standardami opieki, większą skalą badań klinicznych w celu udowodnienia bezpieczeństwa i skuteczności oraz ostatnią, coraz bardziej rygorystycznym otoczeniem regulacyjnym.
Jak widzimy, wieloletni okres rozwoju szczepionek nie jest wynikiem nieustannego cierpliwego obserwowania, co się dzieje przez wiele lat po podaniu szczepionki. Jest przede wszystkim wynikiem ograniczeń finansowych.
Ponadto w przypadku szalejącej epidemii trzecia faza ulega naturalnemu przyspieszeniu. Wyobraźmy sobie prace nad szczepionką na chorobę, która nie jest epidemiczna, tylko pojawia się czasami w populacji. Wtedy faza trzecia trwa naturalnie dłużej, gdyż musi minąć dostatecznie dużo czasu, aby ludzie mieli ekspozycję na patogen (i w grupie szczepionej, i w placebo). W przypadku epidemii koronawirusa nie trzeba długo czekać, gdyż ludzie mają w wielu miejscach niemal nieustannie z nim potencjalny kontakt. Zwłaszcza, że faza trzecia przebiegała w przypadku Sars-Cov2 między innymi w USA, gdzie epidemia kompletnie wymknęła się spod kontroli. Oto jej pozytywny skutek uboczny: szybsza realizacja badań fazy trzeciej nad szczepionką. W ostatnich tygodniach pracujący nad swoją szczepionką Johnson and Johnson ogłosił, że może zmniejszyć liczbę uczestników w swojej trzeciej fazie z 60 tysięcy do 40 tysięcy, ponieważ zachorowania rosną szybciej niż się spodziewano.
A zatem wieloletnie prace nad szczepionką zajmują czas głównie z powodu ograniczeń w: środkach, werbowaniu ludzi oraz braku epidemii. Wszystkie te ograniczenia praktycznie nie istnieją w obecnej sytuacji. Finansowanie jest niemal nieograniczone, chętnych do testów nie brakuje, a wkoło szaleje epidemia szybko sprawdzająca skuteczność szczepienia. I jeśli ktoś na przykład jest zainteresowany innymi badaniami trzeciej fazy jakichś szczepionek, to może np. zobaczyć badanie 3 fazy w przypadku szczepionki na ebolę, która została zaakceptowana, albo na przykład badania szczepionek, które upadły po trzeciej fazie z powodu braku skuteczności. Numery są analogiczne do badania szczepień na koronawirusa. Kilka do kilkudziesięciu tysięcy badanych oraz przynajmniej kilkadziesiąt przypadków zakażeń.
Po badaniu trzeciej fazy zaczyna się faza czwarta, w której szczepi się już resztę populacji. Niektóre skutki uboczne mogą pojawić się dopiero wtedy. Dlaczego? Bo nie sposób wychwycić ich w trzeciej fazie z powodu zbyt małej liczby uczestników badań (nie robi się fazy trzeciej na milionach ludzi). Przykładem tego mogą być skutki uboczne wyłapane przy często przytaczanych: szczepionce na świńską grypę (w wąskiej części populacji być może wywoływała kilka dodatkowych przypadków narkolepsji na 100 tysięcy zaszczepionych), czy też przy szczepionce wcześniejszej generacji przeciw rotawirusom (prawdopodobnie jeden przypadek wgłobienia jelita na kilka tysięcy zaszczepionych).
A zatem skutki uboczne w każdej zatwierdzonej szczepionce mogą się pojawić dopiero przy szczepieniu populacyjnym. I to takie, których nie da się wykryć w nie wiadomo jak długich testach szczepień trzeciej fazy (bo przygniatająca większość skutków ubocznych występuje w pierwszych paru tygodniach po szczepieniu, szczególnie przy szczepionkach inaktywowanych, a o takich mowa). Kluczowe jest jednak umiejętne ważenie ewentualnych niepewności, a nie nierozważne konstatowanie „ach, spróbuję z naturalną infekcją”.
Jak interpretować ryzyko szczepionek?
Każdy zabieg czy interwencja medyczna niesie zawsze ze sobą jakieś ryzyka. Podobnie jak każda rzecz, którą robimy w życiu. Kluczowe jest odpowiednie ważenie korzyści oraz ewentualnych niebezpieczeństw. I musimy to robić nawet, jeśli nie znamy ich dokładnego rozkładu. Oszczędzamy nasz dochód na starość, mimo że jest ryzyko, że ktoś nam może go ukraść. Wychodzimy do pracy, mimo że może nas potrącić samochód. Pacjenci chorzy na serce zażywają statyny, mimo że na 10 tysięcy z nich kilkadziesiąt osób ryzykuje cukrzycę, a parę osób może nawet umrzeć. Dlaczego zatem to robią? Bo stu pięćdziesięciu z nich zostanie dzięki temu uratowane życie – między innymi przez to, że statyny zapobiegną kilkuset zawałom serca na 10 tysięcy leczonych.
Nie inaczej ważymy ryzyka w przypadku szczepień. Po to jest przeprowadzana trzecia faza na kilkudziesięciu tysiącach ludzi. Czy wszystkie skutki uboczne zostaną wyłapane? Być może nie, ale po udanej trzeciej fazie na kilkudziesięciu tysiącach ludzi wiemy na przykład, że ewentualne poważniejsze skutki uboczne (niż gorączka, bóle przy ukłuciu etc.) będą raczej występować w kilku przypadkach na 100 tysięcy zaszczepionych. W skali populacyjnej nie jest to wcale mało, gdy szczepi się wielkie liczby, a takie przypadki zostają wyłapane w początkowym etapie szczepień w populacji (o tym, że praktycznie nie istnieją znane poważne długoterminowe skutki szczepień wykrywane z wielkim opóźnieniem pisze biolog Edward Nirenberg).
Ale nawet przyjmując bardzo, bardzo czarny scenariusz, że na początku czwartej fazy szczepień na 100 tysięcy zaszczepionych pojawi się kilka, czy kilkanaście ciężkich powikłań, to jak to się ma np. do tego, że w grupach ryzyka covid-19 zabija parę tysięcy ludzi na 100 tysięcy zakażonych (w przypadku ludzi po 85 roku życia jest to nawet 15 procent)? Nawet jeśli weźmiemy najczarniejsze w historii przypadki pomyłek szczepiennych, na przykład dengavaxię, w przypadku której podejrzewa się (podkreślam – podejrzewa) ryzyko śmierci 600 osób na 700 tysięcy zaszczepionych, czy też głośne skażenie szczepionek polio w USA po drugiej wojnie światowej, to i tak widać sporą dysproporcję między ryzykiem jednego wyboru a drugiego w tej chorobie, która zabija w populacji kilkaset osób na sto tysięcy zakażonych. Prawda jest taka, że najgorsze i najczarniejsze pomyłki szczepienne w nowej historii nie są w stanie nawet zbliżyć się do tego, co osiąga w populacji obecny koronawirus. A przecież oprócz tego są dodatkowe powikłania po chorobie covid-19, powodowanej przez wirusa, który nie krępuje się w infekowaniu wszelkich organów w naszym organizmie, serca, płuc, nerek, mózgu. Dlatego w szacowaniu niepewności warto zachować proporcjonalność.
Potrzebna jest oczywiście jasna klarowna komunikacja o tym, jakie są ryzyka szczepień, ale musi ona być symetryczna i wyważona. I najlepiej realizowana przez ekspertów z dziedziny wirusologii i wakcynologii. Pamiętajmy do tego, że różnorodność gatunku ludzkiego jest jego siłą. Nie wszyscy muszą mieć identyczne percepcje ryzyka, więc każdy je ocenia indywidualnie. Należy pamiętać, że większość ludzi mających obawy co do szczepienia to nie są żadni „anty-szczepionkowcy”, lecz po prostu ludzie z odruchami zwątpienia i ostrożności. Szufladkowanie ich jako przeciwników szczepień jest nie tylko komiczne, ale zupełnie przeciwskuteczne. Istotne jest jednak świadome podejmowanie decyzji oraz otwartość na zmianę zdania w zależności pojawiających się z czasem nowych informacji.
Niestety wiele wskazuje na to, że czeka nas wyjątkowy młyn informacyjny. Jeden z lekarzy zwrócił uwagę na to, że po zaszczepieniu 10 milionów ludzi kilka tysięcy z nich umrze na serce, kilka tysięcy dostanie udaru, a u kilku tysięcy zostanie zdiagnozowany nowotwór. I nieważne, że będzie to bez związku ze szczepieniem. Dla wielu wystarczy post hoc ergo propter hoc. Co więcej, możemy dodać, że na 10 milionów zaszczepionych i tak 500 tysięcy będzie mogło zachorować (skuteczność szczepienia 95%). Wśród tych może się znaleźć ileś osób wymagających hospitalizacji, a nawet ofiar śmiertelnych. Wystarczy mieć garstkę takich przypadków, aby zrealizować mrożący krew w żyłach materiał wideo, podważający sens szczepienia się. Niestety zaburzy to chłodny racjonalny osąd i wyłapywanie ewentualnych prawdziwych skutków ubocznych.
dr hab. Mateusz Machaj,
ekonomista z Uniwersytetu Wrocławskiego
ekspert Instytutu Misesa
