Niektóre katastrofy wydarzyły się po to, byśmy mogli uniknąć większych.
Jak atrakcyjna wydaje ci się oferta turystycznej wyprawy do wraku Titanica, którą organizuje szalony wynalazca i na którą bilet kosztuje 250 tys. dol.? Wizja podmorskiej żeglugi ze współczesnym wcieleniem kapitana Nemo kusiła wielu zasobnych ciekawskich, ale straciła polor. 18 czerwca 2023 r. łódź podwodna Titan – ta właśnie, która służyła owym niesamowitym rejsom – implodowała w głębinach, pochłaniając życie pięciu osób, w tym swojego twórcy Stocktona Rusha. Informacje na ten temat obiegły świat, a w internecie zaroiło się od niewybrednych komentarzy w stylu: „nie żal nam bogaczy, znali ryzyko swoich fanaberii”.
Czy naprawdę ta brutalna opinia wyczerpuje temat? Nie. Tragedia ta zwraca uwagę na zjawisko o znacznie głębszym znaczeniu. Oto zanurzyliśmy się w epokę złożoności narażonej na katastrofy potencjalne częstsze i większe niż w przeszłości. Ale jest pocieszenie: katastrofy, które już się wydarzyły, to klucz do uniknięcia kolejnych.
Katastrofy ratujące życia
Gdy 10 kwietnia 1912 r. na pokład Titanica wchodziło 2,2 tys. osób, żadna z nich nie spodziewała się rychłej śmierci. Statek uznawano za niezatapialny cud techniki – tak reklamował go armator (Stockton o swojej łodzi mówił, że ryzykowniejsze od rejsu nią jest przejście przez pasy…). Znamy finał historii. Do fatalnego zderzenia Titanica z górą lodową doszło 14 kwietnia 1912 r. Szalupy ratunkowe mogły pomieścić zaledwie połowę pasażerów, ale nawet to się nie udało ze względu na błędy przy ewakuacji. Zginęły 1504 osoby. Wyjątkowo niezręcznie byłoby pisać o tej tragedii, że nie ma tego złego, co by na dobre nie wyszło, niemniej jednak przyczyniła się do ocalenia być może znacznie większej liczby ludzi, niż pochłonęła.
Pisze o tym amerykański inżynier Henry Petroski w książce „To Forgive Design: Understanding Failure”. Co by było, pyta, gdyby Titanic zawinął do Nowego Jorku? Wtedy geniusz projektantów zostałby potwierdzony, zaś jego kolejne rejsy tylko utwierdziłyby armatorów w przekonaniu, że warto budować wielkie rejsowce. Te byłyby jednak coraz droższe, więc szukano by oszczędności – z pewnością kolejne statki miałyby cieńsze kadłuby i mniej łodzi ratunkowych.
A zarzuty o narażaniu życia pasażerów zbijano by twierdzeniami, że projektuje się je na wzór niezatapialnego Titanica. Tyle że wszystkie kolejne miałyby te same wady, co pierwowzór, który z ich powodu nie był w stanie wytrzymać zderzenia z górą lodową. Katastrofa Titanica kazała więc przedsiębiorcom z branży żeglugowej zastanowić się nad tym, co budują, jak budują i z czego oraz jakie środki bezpieczeństwa stosują.
Rejsy oceaniczne nie są już głównym sposobem przemieszczania się między kontynentami – statki zostały zastąpione przez odrzutowce. Dziennie odbywa się ok. 90 tys. lotów pasażerskich, a rocznie dochodzi do ok. 100 wypadków, w których ginie 400–500 osób. Jeszcze w latach 70. XX w. liczba wypadków była trzy razy wyższa, zaś ofiar śmiertelnych nawet siedem czy osiem razy – przy 10-krotnie mniejszej liczbie dziennych lotów. Jak możliwa jest taka poprawa? Niemal każda kolejna katastrofa lotnicza przekładała się na istotne zwiększenie bezpieczeństwa. Na przykład w nieudanym awaryjnym lądowaniu samolotu linii UA, do którego doszło 19 lipca 1989 r., zginęło 112 pasażerów. Ale w wyniku analiz przyczyn wypadku udoskonalono oprogramowanie symulatorów, na których szkoli się pilotów, ulepszono proces produkcji tytanu tak, by wyeliminować anomalię będącą pierwotną przyczyną uszkodzenia silnika, oraz wprowadzono bezpieczniki zapobiegające wyciekowi płynu hydraulicznego.
Żal ofiar Titanica, żal ofiar wypadków samolotowych, ale ich śmierć nie poszła na marne. I tu warto wrócić do wypadku Titana. Czy ta katastrofa obniży prawdopodobieństwo kolejnych, czy może Stockton Rush zginął na darmo? Z jednej strony możliwe, że – jak zasugerowałem na wstępie – wypadek zmniejszy popularność komercyjnych eskapad w głębiny. Z drugiej, biorąc pod uwagę to, że na świecie nie brakuje „szalonych wynalazców”, a na wodach eksterytorialnych nie obowiązują regulacje dotyczące konstrukcji łodzi podwodnych, można założyć, że podobne wypadki nadal będą się zdarzać, choć, być może, rzadziej – o ile przyszli konstruktorzy wyciągną wnioski z błędów Rusha.
„Pomyślna zmiana przychodzi nie z naśladowania sukcesu, ale z uczenia się i przewidywania niepowodzeń, niezależnie od tego, czy są one faktycznie doświadczane, czy hipotetycznie wyobrażane” – tłumaczy Petroski. Zwróćmy jednak uwagę, że to powszechność użycia danej technologii wzmacnia bodziec do nauki na błędach. Przykładem – żeby odejść od znów ilustrującego dobrze tę tezę kazusu Titanica – jest inżynieria lądowa. Zawalenie się mostu Tacoma w stanie Waszyngton w 1940 r. przełożyło się na zwiększenie bezpieczeństwa innych mostów poprzez uwzględnianie na etapie projektów czynników aerodynamicznych. Most Bronx-Whitestone o podobnej konstrukcji do Tacoma został wzmocniony właściwie natychmiast. Tymczasem podwodne łodzie odkrywców są jednak zwykle „samoróbkami”. Nie pojawi się raczej presja branży na poprawę standardów, bo branża właściwie nie istnieje.
(…)
Systemy wysokiego ryzyka
Zacząłem od opisu katastrof i tragedii, które można nazwać inżynieryjnymi. Każdy kolejny przykład dotyczy systemu z większą liczbą oddziałujących na siebie elementów. Z grubsza rzecz biorąc, mała łódź podwodna to prostszy system niż liniowiec oceaniczny, system żeglugi jest mniej złożony niż system lotów pasażerskich, który z kolei ustępuje złożonością systemom związanym z przewidywaniem huraganów i łagodzeniem ich skutków.
Celowo tak konstruuję ten tekst. Chcę wskazać na marsz ku złożoności, który nabiera coraz wyższego tempa. Jak na ironię, złożoność ta wynika z ludzkiego dążenia do prostoty i wrodzonego lenistwa. Chcemy więcej i lepiej, chcemy tu i teraz, wytężamy więc umysły, wytwarzając technologie, które te nasze życzenia realizują.
Technologie te są pod każdym kątem coraz bardziej skomplikowane: wymagają angażowania rozmaitych zasobów organizacji rozproszonych po całym świecie. Leonard Read w „Ja, ołówek” w obrazowy sposób przedstawiał proces powstawania tytułowego narzędzia. „Ja, ołówek, choć mam prosty wygląd, zasługuję na twój podziw (…) Jak dotąd żaden człowiek na całej Ziemi nie wie, jak mnie zrobić” – czytamy. Dlaczego nikt nie wie? Bo w proces wytwarzania jest zaangażowanych mnóstwo wyspecjalizowanych osób, które się nie znają. Każda robi swoje, nieświadomie przykładając rękę do jego powstania. Jeśli jednak nie istnieje osoba, która byłaby w stanie samodzielnie wytworzyć ołówek, to co powiedzieć o narzędziach i technologiach, o aeronautyce? Robotyce? Bioinżynierii? Sztucznej inteligencji?
Wszystkie te dziedziny są nieskończenie bardziej złożone niż technologia produkcji ołówka i wszystkie one przeżywają dynamiczny rozwój. Co więcej, są włączane do kolejnych dotąd prostych systemów – także produkcji ołówków – zwiększając ich złożoność. Elementem całościowo rozumianego systemu, jakim jest ludzkie bytowanie na Ziemi, staje się informacja cyfrowa. Ilość i jakość informacji, które do nas docierają, a także sposoby jej przetwarzania tworzą dodatkowe ryzyka systemowe. Oto każdego dnia wytwarzamy 328,77 mln TB danych. Gdyby każdy z tych terabajtów zapisać na osobnym dysku SSD, to stworzona z nich wieża miałaby ok. 2,3 tys. km wysokości – dla porównania stacje orbitalne unoszą się na wysokości ok. 400 km nad Ziemią.
Jeśli prof. Perrow ma rację i ryzyka katastrofy nie da się ograniczyć do zera w żadnym złożonym subsystemie naszej planety, to mamy poważny problem: sami wytwarzamy niebezpieczeństwa zagrażające naszemu istnieniu, które po prostu muszą się zmaterializować. Perrow uważa, że nie jesteśmy bezsilni. Proponuje podział systemów wysokiego ryzyka na trzy kategorie. Pierwsza to systemy beznadziejne, które generują ryzyko ponad możliwe korzyści. Druga to systemy, w których skutki katastrof można ograniczyć. Trzecia grupa obejmuje systemy mające zdolność do „samoulepszania się” i regularnego ograniczania ryzyka. Systemy z pierwszej kategorii należy porzucić, z drugiej – kontrolować, a systemom z trzeciej należy pozwolić się swobodnie rozwijać.
Oczywiście pozostaje pytanie, czy ludzkość dojdzie do konsensusu, które systemy do której kategorii należą. Perrow np. uważa, że porzucić należy zarówno broń, jak i energię jądrową w ogólności, ale znam wielu, którzy się z tym nie zgodzą. Podobne problemy spotkają sztuczną inteligencję czy inżynierię genetyczną, którą Perrow proponuje umieścić w kategorii drugiej, a w opinii niektórych powinna trafić do pierwszej. Nawet trzecia kategoria jest dyskusyjna. Perrow umieścił w niej nie tylko lotnictwo, transport samochodowy czy przemysł petrochemiczny, lecz także górnictwo. Dzisiaj ten ostatni punkt wielu wrzuciłoby do drugiej, jeśli nawet nie do pierwszej kategorii, tyle że książka „Normal accidents” została napisana w 1984 r., gdy efektów zmian klimatycznych jeszcze nie doświadczaliśmy.
Cały artykuł dostępny jest TUTAJ.
