Powyborcze remanenty. Na początek wolność a szczepionki
Robert Gwiazdowski 02.09.2019

Ludzie się uczą na błędach. Stara mądrość ludowa dodaje, że najlepiej na cudzych. Ale to nieprawda. Najlepiej – w znaczeniu „najskuteczniej” – uczą się jednak na swoich. Teoretyczne wiedziałem, żeby się od polityki trzymać z daleka, ale musiałem się praktycznie przekonać co do słuszności tej teorii. Ale coś mi to moje krótkie doświadczenie polityczne dało. Na spotkaniach wyborczych od „wolnościowców”, którzy uznali, że w kampanii wyborczej liczą się głównie emocje ciągle słyszałem pytania o szczepienia obowiązkowe. Gdybym za wszelką cenę starał się pozyskać ich głosy, to oczywiście odpowiadałbym tak, jak tego oczekiwali – że jestem przeciw. Głosów zwolenników szczepień bym stracił mniej, niż głosów przeciwników, mówiąc, że da się taki obowiązek uzasadnić filozoficznie, prawnie i ekonomicznie. Ale po jednym ze spotkań obiecałem pewnej dziewczynie, która doznała odczynu poszczepiennego, że kiedyś coś więcej na ten temat napiszę. Więc piszę. Oczywiście, nie znam się na wakcynologii (nauka o szczepieniach ochronnych). Podobnie jak nie znam się na fizyce gazów cieplarnianych. Zakładam, że lekarze i fizycy się znają i mają rację, że szczepionki pomagają, a gazy cieplarniane szkodzą. Ale postulowane przez nich regulacje w zakresie ochrony zdrowia i ochrony środowiska można oceniać przy pomocy metod prawnych i ekonomicznych. Służy temu ekonomiczna analiza prawa.

 

Jak ktoś zna biografię Johna Adamsa, drugiego prezydenta Stanów Zjednoczonych, albo oglądał serial o nim, to wie jakie ryzyko wzięła na siebie Pani Abigail Smith Adams zarażając ich dzieci po to, by je uchronić przed śmiercią na ospę której epidemia po raz kolejny wybuchła w Bostonie. Zrobiła to w sposób podobny, ale o wiele bardziej prymitywny i niebezpieczny niż stosuje się współcześnie przy szczepionkach. Podała dzieciom zarazki pobrane od trupów! I to ryzyko rodzinie się opłaciło. Dzieci przeżyły. Popularyzatorami szczepień wśród amerykańskich żołnierzy byli prawdziwi wolnościowcy – jak George Washington, Beniamin Franklin, Thomas Jefferson. No ale to była ospa! Prawdziwa (variola vera)! Która pochłonęła większość bostońskiej populacji! Czy dziś państwo może zmuszać obywateli do poddawania się szczepieniom obowiązkowym przeciwko innym chorobom, które takich spustoszeń nie powodują? Chyba może, ale przy pomocy metod, którymi zajmuje się teoria regulacji zgodnie z zaleceniami ekonomii behawioralnej (Behavioral Law & Economics).

W filozofii prawa przeplatały się przez wieki dwa przeciwstawne stanowiska, z których rozpatrywane były wszelkie kwestie polityczne: stanowisko ogółu i stanowisko jednostki – kolektywizm i indywidualizm. Współczesna kognitywistyka dowodzi, że „unikalną dla naszego gatunku strukturę wspólnych przedsięwzięć tworzą wspólne cele z indywidualnymi rolami, koordynowanymi dzięki wspólnej uwadze i indywidualnych perspektywach”.

W art. 1 Konstytucja stanowi, że „Rzeczpospolita Polska jest dobrem wspólnym wszystkich obywateli”. Ta idea dobra wspólnego (bonum commune) nawiązuje do starożytnej idei całościowości. W art. 31 ust. 1 Konstytucja zapewnia, że „wolność człowieka podlega ochronie prawnej”, a w ust. 2 zd. 2 że „nikogo nie wolno zmuszać do czynienia tego, czego prawo mu nie nakazuje”. W ust. 3 są określone warunki, których ziszczenie pozwala na „nakazanie przez prawo” obywatelom czynienia czegoś. „Ograniczenia w zakresie korzystania z konstytucyjnych wolności i praw mogą być ustanawiane w ustawie, gdy są konieczne w demokratycznym państwie dla jego bezpieczeństwa lub porządku publicznego, bądź dla ochrony środowiska, zdrowia i moralności publicznej, albo wolności i praw innych osób”. Jednak „ograniczenia te nie mogą naruszać istoty wolności i praw”. Ograniczenia wolności i praw obywatelskich mogą więc być ustanowione tylko w ustawie i tylko wtedy, gdy są konieczne, nie mogą naruszać istoty tych wolności i praw, to jednak możliwość stosowania jakichś ograniczeń jest co do zasady w Konstytucji dopuszczona. Powstaje pytanie, jakie mogą to być ograniczenia.

Jakbym nie chciał poddać swoich dzieci szczepieniu obowiązkowemu to mógłbym wraz z nimi zostać poddany przymusowi fizycznemu! Teoretycznie pozwala na to, niestety, art. 36 ust. 1 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, który przewiduje możliwość zastosowania środka przymusu bezpośredniego wobec osoby, która nie dokonuje obowiązkowych szczepień w postaci przytrzymania, unieruchomienia lub przymusowego podania leku. Przepis ten jest rażąco sprzeczny z Konstytucją więc być może dlatego nie jest w praktyce stosowany i ponad 40 tys. dzieci, których rodzice nie poddali w ubiegłym roku szczepieniom obowiązkowym nie zostało „przytrzymanych” i „unieruchomionych”.

Ale to nie oznacza, że wspólnota nie może wprowadzić obowiązkowych szczepień ochronnych i w jakiś inny sposób egzekwować poddanie się temu obowiązkowi przez zobowiązanych.

Jednak przewidywane dziś środki przymusu są kompletnie nieskuteczne. Abstrahując, że grzywna w celu przymuszenia do poddania się obowiązkowemu szczepieniu dla niektórych, nieco zamożniejszych przeciwników szczepień, może być śmiesznie niska, to proces jej nakładania zgodnie z przepisami ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji jest tak wydłużony w czasie, że w zasadzie grzywna ta nie spełnia roli przymuszającej tylko ewentualnie karzącą – za niepoddanie się obowiązkowi. Jak bowiem zostanie wreszcie nałożona, to czas odpowiedni do podania szczepionki zazwyczaj już zdąży upłynąć.

Dopuszczalne jest natomiast miękkie nakłanianie zobowiązanych do poddania się obowiązkowi. Na przykład poprzez uzależnienie prawa do korzystania z różnego rodzaju dóbr publicznych lub społecznych finansowanych lub współfinansowanych ze środków publicznych, od wywiązania się z obowiązku. Skoro wspólnota polityczna chce aby stosowane były obowiązkowe szczepienia ochronne to musi eliminować „pasażerów na gapę” – jak w transporcie publicznym współfinansowanym przez przychody ze sprzedaży biletów. Gdyby wszyscy nie płaci za nie, to nie mógłby on w ogóle funkcjonować na czym straciliby wszyscy – łącznie z tymi, którzy jeździli na gapę. Mechanizm określany w piśmiennictwie mianem free-riding pokazuje, że osoby, które nie poddają się szczepieniu, nie ponoszą kosztów związanych z podaniem szczepionki (uciążliwość związana z wizytą u lekarza, ból, ewentualne obciążenia finansowe w przypadku braku refundacji czy – co najważniejsze – ryzyko odczynów poszczepiennych), ale korzystają z efektów wynikających z zaszczepienia większości populacji bo zmniejsza to ryzyko zachorowań osób niezaszczepionych. Jeśli ta grupa nie będzie zbyt duża, to jej członkowie rzadko ponosić będą negatywne konsekwencje zdrowotne swoich decyzji – ochroni je efekt wyszczepienia większości populacji. Jednak konsekwencjami ich decyzji mogą zostać dotknięci inni – ci, którzy nie mogą zostać zaszczepieni z powodu medycznych przeciwwskazań, oraz dzieci zbyt małe na rozpoczęcie szczepień. I właśnie dlatego wspólnota może ograniczyć dostęp do dóbr, które finansuje osobom, które nie chcą poddać się jej oczekiwaniom i „zapłacić za bilet” – jak w przypadku szczepień ochronnych.

Ale jest jeden bezwzględny warunek. A w zasadzie dwa. Po pierwsze, do obowiązkowych szczepień ochronnych muszą być stosowane najlepsze – według aktualnej wiedzy medycznej – produkty lecznicze. Wspólnota nie jest w stanie zapewnić najlepszych leków i terapii wszystkim potrzebującym pacjentom, więc może (bo z ekonomicznego punktu widzenia musi) optymalizować wydatki zgodnie z zasadą „jak najwięcej za jak najmniej” (value for money). Ale nie może to dotyczyć sytuacji, w której wspólnota nie ratuje zdrowia chorego, tylko zmusza zdrowego do poddania się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu. Jak wspólnoty nie stać na podanie wszystkim poddanym obowiązkowi najlepszych produktów leczniczych, to nie może ich zmuszać do przyjęcia produktów gorszych. Może refundować te gorsze i zachęcać do ich stosowania, ale nie może zmuszać do ich stosowania.

Po drugie, przetargi publiczne – które co do zasady muszą być transparentne – w przypadku zakupu produktów leczniczych do szczepień obowiązkowych muszą podlegać standardom podwyższonym. Nie można w ich przypadku stosować podobnych argumentów jak do zakupu samochodów dla rządu, czy nawet niektórych innych produktów leczniczych. Jest tak z dwóch powodów: (i) filozoficzno-prawnych – mamy do czynienia z działaniami ograniczającymi wolność człowieka i (ii) ekonomicznych – chcemy zmniejszyć koszty regulacji.

Prawo zamówień publicznych ma zapobiegać zjawisku „przechwycenia”. Teoria przechwycenia (capture theroy) zakłada, że na regulacji korzystają najbardziej największe przedsiębiorstwa i ich grupy (czasem całe branże) gdyż są lepiej zorganizowane i dysponują większymi środkami, przy pomocy których mogą skuteczniej niż konsumenci oddziaływać na regulatora w swoim własnym interesie, niekoniecznie w interesie konsumentów. Podobnie jednak do przedsiębiorców postępują politycy, którzy wprowadzają regulacje dla korzyści własnych – czyli pozyskania jak największej liczy głosów wyborców w celu zdobycia i/lub utrzymania się przy władzy. Dlatego w interesie konsumentów jest, aby relacje między przedsiębiorcami a politykami były jak najbardziej transparentne. W przypadku postępowań dotyczących zakupu produktów leczniczych stosowanych do szczepień obowiązkowych ma to znaczenie szczególne. Konsumenci/pacjenci są w nich bowiem traktowani przedmiotowo. Nie korzystają z tego, co im zostanie zaoferowane, lecz muszą poddać się dokonanemu rozstrzygnięciu. Pod przymusem.

Przechwycanie utrudnia obiektywizacja procesu oceny tego, jakie będą skutki regulacji. Zajmuje się tym Ocena Skutków Regulacji (OSR) – po angielsku RIA (Regultory Impaact Assessment). W założeniu OSR ma podnieść poziom świadomości prawodawcy, jakie konsekwencje może teoretycznie wywołać planowana przez niego regulacja (OSR ex ante) i jakie praktycznie wywołała po jej wprowadzeniu (OSR ex post). Niestety, przygotowywanie OSR traktowane jest przez ustawodawcę i administrację jako uciążliwość. OSR zazwyczaj nie jest analizą, tylko uzasadnieniem podjętych już ex ante decyzji politycznych i urzędniczych. Gdy OSR przygotowana jest rzetelnie, zgodnie z zasadami sztuki, można uniknąć wielu błędów, popełnione błędy szybciej korygować, pozyskiwać większe poparcie społeczne dla regulacji oraz zmniejszać opór społeczny przeciwko regulacjom – co jesz szczególnie istotne z punktu widzenia obowiązkowych szczepień ochronnych gdyż służy zmniejszeniu kosztów regulacji wynikających z oporu przeciwko nim. Jeśli preferencje rosnącej liczby jednostek znacznie rozbiegają się z preferencjami regulatora, to im więcej członków grupy i im bardziej się regulacjom sprzeciwia tym bardziej rośnie koszt regulacji. Dlatego należy podejmować działania, które zmniejszają ten sprzeciw i tym samym zmniejszają koszt. Należy do nich stosowanie najlepszych procedur medycznych i produktów leczniczych oraz maksymalnie transparentnych procedur ich wyboru.

Instrumentem służącym zwiększeniu zaufania pacjentów do obowiązkowych szczepień ochronnych w postępowaniach o udzielenie zamówienia publicznego przy zakupie produktów leczniczych do nich stosowanych powinno być przeprowadzenie postępowania technicznego, które na żądanie uczestnika postępowania powinno być obowiązkowe i powinno być prowadzone publicznie.

W kolejnych odcinkach będą kolejne kontrowersje – do merytorycznej dyskusji w wyborach nadchodzących. Jakby ktoś oczywiście chciał merytorycznie dyskutować.