Gospodarka
Zmiany w POZ – kryzys czy rezultat?
11.01.2015

Nie istnieje coś takiego jak „darmowy obiad”. Ta zasada ekonomii jest nauczana w podręcznikach do mikroekonomii i co jakiś czas przypominana szerszemu gremium przez przedstawicieli tej nauki. Oznacza ona, że każde działanie ma koszty. Nie istnieje możliwość wytworzenia czegokolwiek bez ich poniesienia. Nie zjemy obiadu jeśli ktoś nam go nie przygotuje, nie kupi wcześniej składników i nie poświęci przyjemniejszych zajęć na rzecz „stania przy garach”. Podobnie z wszelkimi innymi dobrami rzadkimi – dobrami ekonomicznymi. Nawet dziko rosnące owoce wymagają poświęcenia czasu i energii by je w lesie odnaleźć, zebrać i przynieść do domu. Koszty są wszechobecne i konieczne. Pozostaje tylko kwestia – kto ma je ponieść.

Wydaje się, że obecny kryzys na linii lekarze – ministerstwo zdrowia i NFZ, dodajmy – kolejny z całej serii, powtarzającej się niemal corocznie, wynika z ukrywania tej prawdy o gospodarowaniu pod płaszczykiem „bezpłatności” służby zdrowia. Służba zdrowia – jak sama nazwa wskazuje, ma być służbą a nie biznesem. Kolejne partie polityczne zdobywające władzę w Polsce hołdują zasadzie, że na leczeniu pacjentów nie powinno się zarabiać jak na innych towarach, gdyż jest to specyficzne dobro. Istnieją wprawdzie prywatne praktyki lekarskie, jednak głównym dostarczycielem usług są „bezpłatne” placówki finansowane z NFZ a nie z opłat za leczenie. Usługi medyczne są dobrem i ich dostarczenie wymaga zaangażowania środków i generuje koszty jak każde inne dobro ekonomiczne. Pielęgniarkom trzeba zapłacić, strzykawki i leki kupić, kozetki wyprodukować itd. Normalnie funkcjonujące przedsiębiorstwo kieruje się rachunkiem zysków i strat. Jeśli są klienci skłonni zapłacić i przedsięwzięcie się opłaci – środki się inwestuje, dokonuje wyceny usług, konkuruje z innymi dostawcami i odnosi zysk. W służbie zdrowia ten mechanizm jest ograniczony. Istnieje bowiem publiczny ubezpieczyciel – NFZ, dysponujący wsparciem finansowym państwa, oferujący niższą cenę świadczeń niż prywatni ubezpieczyciele i w zasadzie dyktujący warunki finansowania usług ochrony zdrowia. Niska cena ubezpieczenia nie byłaby problemem, gdyby była spowodowana efektywnością usługodawcy. Jednak NFZ zamiast być efektywnym, wykorzystuje swą siłę(niekoniecznie rynkową) aby koszty, których nie chce ponieść lub narzucić w postaci wyższej składki – przerzucić na lekarzy, co na pacjentach i tak się odbije.

Działanie NFZ i ministerstwa zdrowia przy wprowadzaniu pakietu dla chorych z podejrzeniem nowotworu wydaje się być nacechowane udawaniem, że można usprawnić działanie służby zdrowia i zwiększyć ilość dostępnych świadczeń, niemal bez poniesienia kosztów. Wprowadzenie przyspieszonych badań osób z podejrzeniem raka (choć bez wątpienia chwalebne) bez dodatkowych środków na zakup nowego sprzętu i zatrudnienia dodatkowej obsługi musi odbić się na pacjentach z podejrzeniami innych chorób, niekiedy równie groźnych. Niestety, prócz kosztów w postaci utraty terminu badania, część pacjentów poniesie również koszty w postaci zmniejszenia finansowania. Wprowadzane zmiany przewidują bowiem mniejsze nakłady na chorych kardiologicznie i na cukrzycę. Dodatkowo, aby ograniczyć dopiero co z fanfarami ogłoszoną możliwość korzystania z „zielonych kart” przyspieszających leczenie onkologiczne, wprowadzono przelicznik. Zgodnie z nim, średnio jeden pacjent z piętnastu korzystających z badań w ramach pakietu musi się okazać rzeczywiście chory, żeby uznać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej za prawidłowo gospodarującego pieniędzmi od NFZ. Jeśli lekarz okaże się „mniej skuteczny” w wykrywaniu raka – na przykład zdiagnozowałby jednego chorego na dwudziestu wysłanych na badania szczęśliwców z lżejszymi chorobami – zostaną wobec niego podjęte środki karne, jak odebranie możliwości wydawania kart pacjentom czy wysłanie na przymusowe szkolenie. Z przelicznikiem 1/15 w pamięci lekarz może mieć obiekcje wobec wysyłania ludzi na przyspieszone badania. Oczywiście to on będzie w razie czego „tym złym”, który nie umożliwił pacjentowi korzystania z dobrodziejstw od ministerstwa zdrowia.

Problem przelicznika jest już drugim przypadkiem przypominającym znany z teorii ekonomii „problem agencji”. Nie wnikając w teoretyczne zawiłości tego zjawiska, chodzi tu o możliwość wyegzekwowania nabywanej usługi w warunkach asymetrii informacji. Problem jest tu kilkustopniowy, gdyż z jednej strony mamy relację płatnicy – NFZ, a z drugiej NFZ – lekarze POZ. Oczywiście jest też relacja pacjenci – lekarze, jednak nie jest ona bezpośrednio odpłatna. Ale do rzeczy. Lekarze POZ dostają określoną sumę pieniędzy na rok do rozdysponowania. Przykładowo w 2014 roku było to średnio 136 pln na pacjenta (na cukrzyków i chorych sercowo znacznie więcej – od 2015 już nie). Tu pojawia się pokusa, aby niektórych pacjentów nie kierować na określone badania, żeby zaoszczędzić. Często pojawiają się oskarżenia o złą wolę lekarzy, jednak oszczędne gospodarowanie pieniędzmi jest konieczne, gdyż w skrajnym przypadku skrupulatnej diagnostyki mogłoby nie wystarczyć środków finansowych pod koniec roku. Nikt nie może jednak zagwarantować, że w wyniku takich praktyk pacjenci nie zostaną błędnie zdiagnozowani i nie poniosą uszczerbku na zdrowiu. Podobnie w przypadku przelicznika 1 chory na 15 diagnozowanych, gdy lekarze będą ostrożnie szafować przyspieszeniem diagnostyki. Rzekoma skłonność lekarzy do oszczędzania na pacjencie wynika z postawienia go w roli prognosty, który musi przewidzieć jakie przypadki jeszcze przytrafią mu się w danym roku. Innymi słowy – musi przewidzieć koszty, dysponując określonymi przychodami – tych w ciągu roku zmienić nie może. Coroczne negocjacje i pojawiające się w nich „żądania” wyższych kwot w przeliczeniu na pacjenta nie są więc przejawem „chciwości” ale czymś w rodzaju próby wyceny swej usługi po kalkulacji przewidywanych kosztów. To normalna praktyka w prowadzeniu działalności gospodarczej.

Kolejną próbą przerzucenia kosztów funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej był zamiar likwidacji finansowania pacjentów wyświetlających się w eWUŚ na czerwono. Ministerstwo zamierzało przyjąć fikcję, iż są oni nieubezpieczeni, podczas gdy w rzeczywistości często przyczyną tego stanu rzeczy był błąd systemu lub zaniedbanie pracodawcy, który nie dostarczył informacji w terminie. Na szczęście ministerstwo z tego pomysłu się wycofało. Koszty błędów obsługi eWUŚ i pracodawców nie uderzą w pacjentów.

Sposobem na obniżenie kosztów transakcyjnych(wynikających z corocznych negocjacji i sytuacji kryzysowych) była próba zamiany umów z lekarzami POZ zawieranych na 12 miesięcy(tak było do tej pory) na umowy na czas nieokreślony, które NFZ mógłby jednostronnie zmieniać. To bez wątpienia umocniłoby jeszcze bardziej pozycję NFZ, znacznie ułatwiając w przyszłości temu państwowemu monopoliście przerzucanie kosztów leczenia na lekarzy. Utrudniłoby to także uzyskiwanie dzięki negocjacjom lepszego obrazu owych kosztów i ukryło wiele wad systemu pod płaszczykiem braku strajku lekarzy i sprawnego finansowania leczenia. Szczęśliwie te zmiany również nie wejdą w życie.

Należy również zauważyć, że NFZ zwiększa nakłady, zdając sobie bez wątpienia sprawę z kosztów opieki zdrowotnej. W tym roku wydatki mają wynieść ok. 64 mld pln. Jednakże fakt zmniejszenia świadczeń na cukrzyków i chorych na serce świadczy dobitnie o tym, że wzrost strumienia wydatków NFZ i tak jest zbyt mały dla potrzeb przyspieszenia terapii przeciwnowotworowej.

Medycyna czyni postępy i wciąż powstają nowe metody diagnostyki i terapii. Jednak ich wprowadzenie wymaga poniesienia kosztów. Czy wolny rynek usług medycznych byłby lepszym rozwiązaniem? Przypuszczalnie droższy dla płatników lepiej oddawałby strukturę i wysokość kosztów. A te i tak trzeba w pewnej formie ponieść, jeśli nie płacąc pieniędzmi, to czasem spędzonym w kolejce. Oby tylko nie zdrowiem.

Jacek Kubisz